华主任点了点头，“很好，你很诚实。我给大家念一念你的检查结果吧。

心电图：窦性心律，V1-V4导联T波倒置，QT间期延长。

超声心动图：弥漫性室壁运动减弱，严重左心室功能不全，LVEF 20%。

血常规、钾钠氯结果正常。左心室功能不全。”

华主任看了看叶凡，“说说你看到结果后的分析，还有处理。”

叶凡深吸了口气，“这结果完全在我的意料之中。QT间期延长的原因有很多，除了遗传因素外，还有心力衰竭、冠脉供血不足、风湿热、电解质紊乱、药物影响等。

我已经确认过“左乙拉西坦片”没有明确的心脏毒性及延长QT间期作用；钾钠氯结果正常、目前无电解质紊乱依据；大概QT间期延长的原因就是心力衰竭。

综上分析，我认为心力衰竭大概就是心肌病导致的。至于心肌病的原因，我决定再查个心肌磁共振吧……”

华主任拿起桌上的茶杯喝了一口，看向下面的人群。

“来，说说你们对这个病例和叶凡医生处理的看法。”

下面没有人开口，也没人举手。

华主任直接使出了杀手锏——随机点名。

“田波，你起来说说你的看法。”

田波没想到自己这么倒霉第一个就被点到了。

惴惴不安的站了起来，开口说道：“我觉得我应该像叶凡老师学习，学习他耐心询问病史的好习惯，这样才不容易误诊漏诊。”

华主任点点头，笑了笑，“好，坐下。”

看到华主任的表情，田波松了口气，喜滋滋的坐了下去。

看样子，自己应该说到点子上了。

华主任又点了个人，老主治“丁宏”。

顾风对他有印象，当时和自己一起给小朋友缝合过。

丁宏倒不像田波那样心虚，站起来淡淡说道：

“我觉得叶凡处理比较严谨和正规，看不出来什么问题。”

华主任挥了挥手，示意他坐下。

他环视全场，还有没有人有什么想要说的。

顾风慢慢站了起来，淡淡说道：“我可能有点不一样的观点。”

华主任松了口气，这小子终于站出来了，不然这一台戏自己一个人唱多没有意思。

“小顾，说说你的看法吧。”

顾风点了点头，朗声说道：

“仅仅是“钾钠氯”结果正常就能排除电解质紊乱吗？低钾血症、低钙血症、低镁血症都是QT间期延长的重要原因。

而且一测血压就抽搐是很明显的陶瑟征（Trousseau征）阳性！陶瑟征，以血压计袖带包裹上臂，使袖带压力维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内手部出现痉挛症状为阳性，可能为碱中毒、低钙血症、低镁血症、低钾血症、高钾血症。

所以如果是我的话，会把钙、镁、磷这些电解质也测一下。”

华主任欣慰的点了点头，“不错，说的很对。先坐下吧，我们继续看看后面的情况。

第二天患者空腹检查了生化，结果除了钾钠氯，电解质的其余几项全都异常——低钙、高磷、低镁！

血钙0.84mmol/L，血磷3.01mmol/L，血镁0.47mmol/L，其余肝肾功能正常。

本次患者在测血压之中就出现了明显的手部抽搐，就像顾风说的，这就是低钙血症导致的陶瑟征阳性。当初患者还因此被诊断为“癫痫”并长期药物治疗，其实疾病的根源是长期低钙血症！

钙离子与心肌细胞动作电位密切相关,是影响心室收缩和舒张的重要因素；低钙血症已被证实会影响心功能，导致心肌收缩力下降，具体表现为左心室做功指数（LVSWI）、每搏量（SV）、心指数（CI）下降。

钙离子也与许多正性肌力药的作用机制相关，比如洋地黄类药物可增加细胞内钙离子浓度，磷酸二酯酶抑制剂可以促进钙离子内流，还有左西孟旦为代表的钙离子增敏剂。可见血钙与心脏功能息息相关。

接下来我想再问你们几个问题。首先，谁来说说低钙血症的原因。”

这时，一只手举了起来。

见到举手的人，华主任笑了笑，“丁灵，你来回答。”

丁灵站了起来：“对于儿童，维生素D缺乏是低钙血症的常见原因；对于成人，甲状旁腺功能减退或慢性肾脏疾病所致的低钙血症更为常见，单独维生素D缺乏可能性低。患者的生化检查示肾功能正常，排除慢性肾脏疾病可能。所以我猜测可能是甲状旁腺功能减退。”

华主任心里感叹，自己让顾风带这个孩子果然没错，进步明显。

他称赞道：“回答正确，经检测患者甲状旁腺激素（PTH）严重减低至0.246pmol/L，联系内分泌科会诊，最终确诊为“原发性甲状旁腺功能减退”。”

丁灵开心的坐了下来，每天她都在以顾风为目标，拼命追逐。

天道酬勤，诚不欺我。

华主任最后看向叶凡。

问道：“叶医生，说说低钙血症诱发心力衰竭的治疗吧。”

叶凡松了口气，谨慎的说道：“对于常规心力衰竭，利尿剂和洋地黄类药物使用广泛，而低钙血症诱发的心力衰竭却对利尿剂和洋地黄类药物耐药。

不过当低钙血症纠正后，心肌改变、心功能减退、QT间期延长也会随之改善；细胞内钙水平恢复要滞后于血清钙水平，整个治疗过程可能要长达数月。

在极少数情况下，持续的重度低钙血症可导致心肌不可逆损伤，及时发现并纠正低钙血症，才是治疗的关键。

所以在第二天结果出来后，我为患者制定了以葡萄糖酸钙、阿法骨化醇、硫酸镁为基础的治疗。

在治疗3天后，患者呼吸困难、痉挛等症状终于有所好转，继续服用碳酸钙、阿法骨化醇、比索洛尔、培哚普利、螺内酯、吲达帕胺后并出院。”

华主任喝了口茶，“最后的补救还算漂亮，不过我们所有人要谨记前面的这个教训。

我们已知，严重低钙血症临床表现包括意识模糊、肌肉痉挛、手足和面部麻木、抑郁、肌肉痉挛、骨折风险增加等。

查体可见陶瑟征和面部叩击征（Chvostek征），但低钙血症导致左室射血分数减低、心电图QT间期延长和心律失常却常被忽视。

尤其是长期使用袢利尿剂的患者，尿钙丢失也会成为耐药和心衰加重的因素，在检查电解质时，血钙评估不容忽视。”

他顿了顿。

“其实叶凡医生当时已经从量血压的抽搐发现了异常，他知道这是电解质有异常，可能又记不太清。

所以他只是凭借依稀的印象就很随意的就查了个钾钠氯。这是什么？这是一种糊弄！

但医学是糊弄不过去的，所有的疏忽都可能会在患者身上造成不可挽回的影响！

所以，遇到问题时，我希望你们是一个较真的人。好了，叶凡下去吧。”

......